Edizione dell'Ottobre 1997
Traduzione di Enrico Karrer


Introduzione

Internazionalmente esiste un notevole interesse nella relazione tra nutrizione, nutrienti e salute. Risulta con sempre maggiore evidenza che maggiori assunzioni di certe vitamine, minerali ed elementi traccia si possono collegare ad un miglioramento della salute.

Tutti i nutrienti o gli alimenti assunti in quantità eccessive possono risultare dannosi. Perciò la comunità scientifica è stata costretta a stabilire una gamma di livelli d'assunzione innocui per i singoli nutrienti.

Questa rassegna rappresenta un contributo all'ottenimento di un consenso sui livelli superiori per le singole vitamine e i minerali. Le conclusioni raggiunte derivano da studi umani su assunzioni più alte di micronutrienti facenti parte di diete salutistiche. Sono state trattate venticinque vitamine, minerali ed elementi traccia, e valutati di ognuno il limite superiore di innocuità nel contesto della dieta totale assunta.

Il concetto sviluppato è che:

"Qualsiasi micronutriente può essere consumato in una quantità che risulta innocua dalla letteratura scientifica o dalla pratica quotidiana seriamente monitorata."

Le raccomandazioni di questo studio sono uno sviluppo della rassegna Essential Nutrients in Supplements (Nutrienti Essenziali negli Integratori) pubblicata dalla EHPM nel 1995.

E' generalmente accettato che una buona dieta contribuisce ad acquisire e mantenere una buona salute, ma fu solo con gli studi di Ancel Keyes e colleghi (1) degli anni '50 che si iniziò formulare il concetto scientifico di una dieta ideale. Nel corso dei successivi dieci anni questo approccio è stato sempre più accettato dagli scienziati e dai professionisti che si occupano di salute.

Secondo la nuova situazione creata da questo lavoro, i livelli nutrizionali per evitare deficienze cliniche diventavano secondari rispetto ai quantitativi che davano luogo a benefici. Un elemento importante della politica nutrizionale era diventato il determinare ". . . la direzione del consumo di alimenti per raggiungere un'assunzione equilibrata di nutrienti per una salute ottimale." (2)

Inizialmente furono messi a fuoco i macronutrienti, le proteine, i grassi, i carboidrati e le fibre. Con l'aumentare delle conoscenze sulla dieta ideale parallelamente agli studi epidemiologici, che associavano la coincidenza della salute e delle malattie croniche con la dieta, si iniziò a prestare attenzione ai micronutrienti ed in particolare alle vitamine, ai minerali ed agli elementi traccia.

Il comitato scientifico per gli alimenti (SCF) della Unione Europea (EU) (3) ha riconosciuto che i fabbisogni individuali di nutrienti non sono in relazione diretta con i fabbisogni della popolazione. Dagli studi sull'uomo sono risultati pochi elementi a supporto dell'ipotesi che la variazione sia distribuita normalmente (distribuzione gaussiana) nella popolazione.

Il Comitato ha espresso l'opinione che l'inclusione della parola "Raccomandati" nel termine Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati (RDA in Italia LARN) aveva la connotazione di una prescrizione e di conseguenza la ha sostituita con il termine Assunzione di Riferimento della Popolazione (PRI). Con le limitazioni del modello statistico, questa assunzione è stata vista come quella che risponde ai fabbisogni teorici del 97,5% della popolazione sana per evitare una deficienza clinica. E' però evidente che non esiste una relazione diretta tra la assenza di una deficienza clinica nella popolazione e il raggiungimento di una assunzione ottimale nell'individuo.

Ottimizzazione della assunzione

Nonostante l'indubbio merito del metodo di quantificare i requisiti della popolazione per far fronte alle deficienze è risultato chiaro che occorreva definire un livello desiderabile per una salute ottimale.

Negli USA un gruppo operante sotto gli auspici del National Academy of Sciences (4, 5) ha proposto una estensione del concetto sviluppato dal SCF nella EU nel senso di considerare anche un livello innocuo superiore.

Termine Americano	Termine della Unione Europea
Assunzione Insufficiente	Soglia Inferiore di Assunzione (LT)
Fabbisogno Medio (AR)	Fabbisogno Medio (AR)
Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati (RDA)	Assunzione di riferimento della Popolazione (PRI)
Livello innocuo superiore	(Non esiste l'equivalente)

Questa struttura è stata sviluppata per definire i limiti di assunzione ottimale in riferimento alla salute. Dal momento che la quantificazione di questo ideale non è noto, né per la popolazione né per l'individuo, è necessario sviluppare ulteriormente la struttura per indicare pericoli potenziali da deficienze o da eccessi.

La prima considerazione riguarda il rischio di danni da deficienze indicati dal manifestarsi di effetti avversi. La proposta è di descrivere come "limite inferiore" la assunzione di un micronutriente da tutte le provenienze che è appena sufficiente a prevenire una tale evenienza. Questo limite di sicurezza coincide con la Soglia Inferiore di Assunzione (LT) definito dal SCF della Unione Europea come "la assunzione al di sotto della quale . . . è probabile che quasi tutti gli individui non mantengano una integrità metabolica".

La seconda considerazione è in relazione con il rischio da eccessi, indicati dal manifestarsi di effetti avversi. La proposta è di descrivere come "limite superiore" la assunzione di un micronutriente da tutte le provenienze che è appena al di sotto di quella che provocherebbe tale evenienza.

Una struttura completa delle raccomandazioni di sicurezza entro le quali i singoli individui possono ottimizzare la assunzione di micronutrienti è mostrata nella fig. 1

Il centro dello schema rappresenta la sezione in cui può essere raggiunta una assunzione ottimale innocua. La assunzione ottimale per un individuo sarà uguale o maggiore al fabbisogno medio. Sarà inferiore o uguale al livello innocuo superiore che non è in relazione al fabbisogno e perciò non può essere determinato dal RDA classico (approssimativamente equivalente al PRI) che varia da paese a paese (6). Anche se la regolamentazione degli integratori secondo un fattore del PRI sarà stata vantaggiosa da un punto di vista amministrativo, non ha alcuna base scientifica.

E' ancora oggetto della ricerca se esiste una necessità di nutrienti a livelli di assunzione superiori. E' comunque già evidente che c'è mancanza di una qualsiasi relazione tra il PRI e la innocuità o i livelli ottimali di assunzione.

	Assunzione Eccessiva
		Ímancanza di integrità metabolica
	Limite superiore Í
Consumo a breve termine
	Í Livello innocuo superiore
Consumo a lungo termine	ÈÈÈ PRI ÍÍÍ	Consumo Ottimale
Consumo a breve termine	Fabbisogno Medio È
	Limite inferiore
		Èmancanza di integrità metabolica
	Assunzione Insufficiente

ÈÍ
Assicurazione di Innocuità

La presente rassegna e la precedente dalla quale è stata sviluppata (7) si occupa principalmente dei livelli innocui superiori per consumi a lungo termine.

La trattazione dei livelli di consumo basati sulla innocuità ha soprattutto il merito di dare libertà agli individui di sviluppare dei modelli di alimentazione che sembrano ideali per loro, che potranno anche essere differenti da quelli degli altri individui e dalla media del loro gruppo di popolazione.

Gli studi che mostrano che le assunzioni di micronutrienti in quantitativi superiori a quelli che si assumono con la alimentazione convenzionale possono dare beneficio, non sono stati trasformati in raccomandazioni. E' per esempio riconosciuto che una eccessiva attività di radicali liberi può contribuire allo sviluppo di certe malattie croniche. La scoperta che certe vitamine e minerali traccia, se consumati in quantitativi sufficienti, possono contrastare la attività eccessiva dei radicali liberi, ha iniziato a fornire una base solida a convinzioni che in passato erano solo derivate dalla esperienza (8).

Entro i parametri dello schema (fig. 1), gli individui potranno pertanto identificare un mezzo sicuro per ottimizzare le loro diete e in qualche caso potranno anche riconoscere il vantaggio di consumare dei quantitativi relativamente grandi di un particolare micronutriente per brevi periodi.

Accertamento del rischio

Valutare il rischio dei nutrienti per l'uomo è difficile. Il metabolismo di ogni nutrienteè specifico e differente. Di conseguenza ogni micronutriente deve essere valutato su base individuale. In una recente pubblicazione dell'Istituto Internazionale Life Sciences ILSI (10) è stato discusso quanto sia appropriato basare la innocuità dei minerali e dei minerali traccia sulla valutazione del rischio (9).

Una valutazione della innocuità basata su regole tossicologiche è stata recentemente l'oggetto di una importante rassegna in Francia (11). Lo studio illustra le limitazione di un tale approccio. La applicazione di un fattore di sicurezza costante ai rapporti di reazioni avverse (qualche volta reversibili) dà risultati illogici ed in qualche caso dà luogo alla esclusione di un micronutriente che si è dimostrato benefico per la salute. E' stato recentemente sostenuto che un tale approccio è improprio (12).

Limiti e innocuità

La complessità della elaborazione delle vitamine nell'organismo è illustrata dal verificarsi di effetti neurologici simili sia nella carenza che nel consumo eccessivo delle vitamine A e B6 (13). In tutti e due i casi le vitamine sono essenziali per l'ottenimento ed il mantenimento della salute a livelli di assunzione che variano da individuo a individuo e che sono maggiori di quelli ai quali si manifesta carenza e inferiori a quelli per i quali risultano effetti avversi.

Un esempio clinico drammatico di un effetto limite ebbe luogo a Cuba nel 1991 dove si manifestò una epidemia di neuropatia come conseguenza di una generale denutrizione e specificamente di una carenza di vitamina B6(15).

Una esperienza più generale di effetti limite è quella associata con il trattamento della TBC con isoniazide. Tale trattamento è associato con una neuropatia periferica causata dalla inibizione competitiva della vitamina B6 e dal conseguente disturbo della attività metabolica, particolarmente delle funzioni che dipendono dalle ammine cerebrali. Conseguentemente "si raccomanda l'uso continuato di integratori a base di piridossina per prevenire neuropatie periferiche in popolazioni ad alto rischio" (15).

L' istopatologo potrebbe essere del parere che, se si osservano lesioni come conseguenza di un alto consumo di una particolare sostanza, queste potrebbero essere presenti anche se il consumo è scarso e non essere visibili al microscopio. Questo concetto non può essere dimostrato né negato ma è stato sottolineato che non vale dove esiste conoscenza del relativo meccanismo biochimico. (16) In questi casi la regola generale è che esiste una dose limite al di sotto della quale non esiste danno ma solo qualche alterazione nella biochimica cellulare che non ha influenza sulla vita o sulla salute dell'organismo.

La fissazione di un livello superiore

L'approccio del presente lavoro è quello di basare il livello superiore innocuo parecchio al di sotto di quello per il quale siano stati riportati effetti avversi significativi (17). Non esiste un motivo scientifico per applicare ad un livello innocuo un "fattore di sicurezza".

Si potrà consumare con tranquillità al di sopra di questo livello di innocuità, specialmente per brevi periodi. Ma tali assunzioni non dovranno andare al di là di brevi periodi per il rischio di effetti avversi in alcuni individui. Al contrario dei medicinali, per i quali vale il bilancio rischio beneficio, per gli alimenti gli effetti avversi non sono accettabili.

Esistono due limitazioni potenziali a questo approccio alla innocuità. La prima perché le osservazioni a volte sono relative ad un piccolo numero di individui e si riferiscono a dati incompleti. La seconda riguarda osservazioni non sufficientemente ampie talché non si ha sicurezza che il livello superiore tenga conto delle variazioni individuali. Questo punto è stato trattato da Hathcock (18) che ha introdotto il concetto della innocuità diffusa.

Le rassegne che seguono raccomandano limiti della innocuità nutriente per nutriente.

Si sottolinea che i limiti si riferiscono in tutti i casi al consumo totale di alimenti e non al consumo di soli integratori.

Bibliografia: Vedasi testo inglese

Metodologia

Base per la valutazione

Un esame della letteratura scientifica seria in tre ordini di precedenza:

primaria (1991-1996) secondaria (1985-1990) e terziaria (altre).

Materiale valutato

Quattordici vitamine ed undici minerali essenziali, compresi degli elementi traccia, vengono denominati "micronutrienti". Per ognuno è stato tenuto conto dei seguenti dati relativi all'uomo: funzione, livello di innocuità, grado di importanza e durata degli effetti avversi.

Funzione dei micronutrienti

Ogni micronutriente qui considerato ha dei ruoli generalmente accettati, ivi incluse la fornitura di energia e la formazione e la rigenerazione dei tessuti muscolari, scheletrici e connettivi. La presente pubblicazione si occupa soprattutto della valutazione delle ricerche sui loro ruoli come nutrienti per ottimizzare la salute e per prevenire malattie croniche.

Effetti avversi

La maggior parte dei micronutrienti hanno pochi effetti avversi o non ne hanno affatto. Laddove questi effetti avversi risultano sono stati presi in considerazione e giudicati sulla base della loro natura e della loro gravità. E' stato annotato se essi erano insignificanti e passeggeri. I livelli con effetti avversi significativi e potenzialmente dannosi per il consumatore sono stati presi come soglia tra la innocuità ed il danno potenziale.

Valutazione della innocuità

Sono state fatte due raccomandazioni per la innocuità di ogni micronutriente. Un livello innocuo superiore per consumi a lungo termine ed un limite superiore più alto per consumi a breve termine. Non si è considerato opportuno applicare tecniche tossicologiche basate su sperimentazione animale che sono state sviluppate per la valutazione della tossicità dei prodotti chimici. In pochi casi esiste differenza con i casi della rassegna Essential Nutrients in Supplements, pubblicata dalla EHPM nel 1995. Si tratta dei seguenti casi:

Vitamina D. Il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine è inferiore alla assunzione "innocua" riportata nel 1995 ma è con esso in accordo perché il limite superiore per assunzione a breve termine è sostanzialmente più alto. Il livello appropriato per una integrazione sarà notevolmente influenzato dalle abitudini alimentari e dalla esposizione ai raggi solari e in questo caso potrà ben essere inferiore al livello innocuo superiore.

Vitamina E. Il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine è un po' inferiore perché non esistono dei risultati pubblicati di livelli maggiori assunti da un numero significativo di individui per un certo tempo. Inoltre non esistono risultati pubblicati dai quali poter determinare un limite superiore.

Nicotinamide. Il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine è sostanzialmente più alto. Come integratore sarebbe necessario considerare livelli inferiori perché la sua assunzione con la dieta potrebbe assumere valori significativi.

Acido nicotinico. Il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine è anche qui alto. Ciò perché gli effetti avversi che si manifestano a questo livello sono minori e reversibili. Non vengono manifestati da tutti i consumatori e inoltre si manifesta adattamento all'integratore.

Acido folico. Il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine è più alto tenendo presente la estesa ricerca recentemente riportata in letteratura.

Vitamina C. Il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine è inferiore. Non esistono dati pubblicati dai quali poter ricavare un limite superiore per consumi a breve termine.

Calcio e fosforo. La situazione è simile a quella descritta avanti per la vitamina C. Da un punto di vista teorico i rapporti tra i due si dovrebbero mantenere in quantitativi equimolecolari ma essendo questa una considerazione teorica nella pratica può variare sostanzialmente su base giornaliera.

Ferro. I dati pubblicati frequentemente si riferiscono a casi di gravidanza per i quali spesso sono richiesti quantitativi superiori ai livelli innocui superiori per un consumo a lungo termine. E' comunque stato tenuto presente che le condizioni fisiologiche particolari, come la gravidanza, non dovrebbero essere considerate in questa rassegna.

Selenio. I dati disponibili sono incerti a causa delle insufficienti tecniche analitiche disponibili all'epoca per valutare la assunzione media della popolazione che portava in qualche caso a delle stime notevolmente superiori alle quantità realmente ricavate dagli alimenti assunti. I valori dei livelli innocui superiori e dei limiti superiori da noi indicati sono i migliori disponibili, ma si deve tenere presente che potrebbero in futuro essere aumentati in conseguenza delle ricerche in corso.

Si sottolinea che i dati citati nei capitoli seguenti, inclusa la tabella 1 e l'allegato 3 si riferiscono ad assunzioni totali di micronutrienti dagli alimenti e non solo dagli integratori.

Conclusioni

Per la maggior parte dei micronutrienti non risulta alcuna tossicità e solo in pochi casi sono riportati effetti avversi significativi.

I dati rivisti sono stati ricavati da studi nutrizionali su uomini e donne adulti, che avevano per scopo principale la determinazione della relazione tra assunzione e vantaggio per la salute in genere.

La maggior parte della letteratura della ricerca si riferisce alla assunzione totale e, a causa della variazione delle abitudini alimentari tra paese e paese, si è deciso di citare solo dati riferiti alle assunzioni totali. Il livello di integrazione adatto per ogni paese può essere calcolato sottraendo dalle assunzioni innocue note riportate nella tabella 1 le assunzioni pubblicate come medie e come percentuali alte e basse.

Per la maggior parte dei micronutrienti il valore di riferimento per la assunzione totale coinciderà almeno con il livello innocuo superiore per un consumo a lungo termine. In molti casi, particolarmente delle vitamine C ed E e di alcune vitamine del gruppo B, allorché sono stati determinati gli effetti avversi di assunzioni molto alte, tale valore sarà maggiore e vicino al limite innocuo superiore per un consumo a breve termine.

I capitoli che seguono riportano i dati nutrizionali con riferimento alla innocuità dei vari nutrienti e costituiscono la base scientifica della rassegna pubblicata dalla EHPM nel 1995 dal titolo: "Essential Nutrients in Supplements" (Nutrienti essenziali negli integratori). Rassegna sulla innocuità delle vitamine e dei minerali contenuti negli integratori alimentari di libera vendita e scelta".

Si sottolinea che i dati citati nei capitoli seguenti, inclusa la tabella 1 e l'allegato 3 si riferiscono ad assunzioni totali di micronutrienti dagli alimenti e non solo dagli integratori.